多省医保局上线智能审核（医生使用这874种药品将受限）

本文源自新康界

医保目录中限用规则开始全面影响药品市场了。

天津市医保局官网4月17日发布《全面推进医保智能审核织密扎牢“源头管控”网》一文，文中表示，结合日常审核管理、飞行检查、医药机构反馈等线索，天津市医保局不断丰富其规则库。运用事前弹窗提醒、事中弹窗预警、事后不予支付等措施，多场景规范医师临床诊疗行为，发挥了“鸣枪示警”的管理作用。2022年，触发“事前”“事中”“事后”监管智能审核规则费用分别为3.3亿元、2139万元和4373万元。

医保智能审核已经成为医保局维护基金安全的重要手段。在对十三届全国人大五次会议第4413号建议的答复中，国家医保局表示，推进医保智能监控知识库和规则库规范化建设，实现全国标准统一，并动态更新。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。

浙江省医保局关于省十三届人大六次会议衢52号建议的答复中表示，在2021年，省医保局组织台州市、金华市、嘉兴市等12个市、县（市、区），共同建设“医保基金精密智控在线”重大应用。该应用目前已上线“基金运行风险预警”“智能审核”“智能画像”“大数据分析”等6个子场景，集成38类、175万条医保智能审核规则，实现医药机构违规诊疗用药等行为“事前动态智判、事中全程智治、事后闭环智控”，2021年实现智能审核扣款3.28亿元，实现基金监管从线下现场监管转变为线上监管，从人工监管转变为智慧监管，极大提高了监管效率。

5月1日，海南省医保局上线应用的第一批普通门诊违反药品适应症智能审核规则将正式上线，本次上线的规则共27条，应用环节包括事前提醒、事中预警和事后审核。

将医保目录中审核规则转变为医保智能审核规则的并不仅仅只有青海一个省份。

4月24日，青海省医保局印发新增（药品）医保智能审核监控规则的通知，通知显示，依据最新版医保目录，西药、中成药、协议期内谈判药有明确限制性条件的有721种，中药饮片153种，共874种药品使用受限，在医保结算系统中相对应有13804条药品商品，由此可见医保限用对药品销售影响范围之广。对1.34万药品商品，医保智能审核监控系统中进行事前提醒、事中预警、事后扣款的原则。

而27条上线审核规则，其制定的依据主要是国家医保目录中有支付限定的药品，如百令胶囊、百令片、至灵胶囊等在进行审核时，仅限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化使用时，方能医保报销；如果不符合限定条件就予以报销，则算违反药品适应症的明确违规。

行业人士表示，医保智能审核系统运作核心建立审核规则，而医保目录支付限定是最容易落地审核规则，将医保支付限用变为医保智能审核的规则后，这无疑将重度影响医生的处方，在医生每次处方时给提醒。

附：最新版医保目录中支付受限的874个药品（来源：青海省医保局）

采用医保智能审核，很多省份已经取得了明显成效。

虽然只有27条规则，但每条规则下并非只包含一种药品，如限二级以上医疗机构使用方可报销的规则下，就包括清开灵注射液、肿节风注射液、鱼腥草注射液、茵栀黄注射液、苦黄注射液、止喘灵注射液、刺五加注射液、香丹注射液、丹参注射液、脉络宁注射液、血塞通注射液、注射用血塞通（冻干）、血栓通注射液、冠心宁注射液等多款产品。

显然医保智能审核规则确立中，各省会建立自己的规则库，但相对来说，医保目录中的支付限定是医保智能审核中，最容易落地、最快落地的规则。而医保智能审核规则的全面落地，让医保支付限定就成为医生处方药品的重要考量标准之一，在医生处方时进行提醒，这可能在很大程度上影响医生处方，进而影响药企销售。